Psychosomatika a prevence v gynekologii - rozhovor s MUDr. Ondřejem Gojišem, Ph.D.

20. července 2015 20:33 | Pavel Oulovský rozhovor psychosomatika prevence gynekologie karcinom porodnictví

MUDr. Ondřej Gojiš, Ph. D. je držitelem prestižního vědeckého ocenění Česká hlava (2014) a Jeseniovy ceny za vědu a výzkum v rámci ankety „Lékař roku“ (2014). Absolvoval řadu stáží na prestižních klinikách po celé Evropě. V současné době se věnuje gynekologii a porodnictví v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí a v AmbiCare Clinic v Praze na Šeberově.

Pane doktore, jste držitelem ocenění Česká hlava za rok 2014. Mohl byste našim čtenářům v krátkosti představit Váš výzkum, za který jste ocenění získal?

Výzkum se orientoval na léčbu karcinomu prsu. Hledali jsme příčinu, proč některé nádory prsu citlivě reagují na hormonální terapii a proč něktré jsou naopak na tuto terapii rezistentní. Tento výzkum jsem započal již v roce 2006 na Ústavu patologie 3. lékařské fakulty UK u prof. Mandyse. Poté jsem pokračoval na Klinice onkologie a onkogynekologie v Londýně na Imperial College London, kde jsem se s pomocí onkologického týmu dostal do laboratoře nádorové biologie a zabývali jsme se – jednoduše řečeno – proč asi 10% pacientek nereaguje na hormonální terapii karcinomu prsu. Hormonální léčba je velice úspěšná, velice citlivá, nicméně asi 10% populace u estrogen – pozitivních nádorů nereaguje. Víceméně jsme přišli na bílkovinové struktury, koaktivátory a korepresory estrogenového receptoru, které zabraňují efektu této léčby. Od toho se pak všechno odvíjí. Samozřejmě to dalo impuls k dalším výzkumům, ale víceméně ten základní výzkum byl v oblasti těchto estrogenových receptorů v karcinomu mléčné žlázy.

Pokračujete i nadále v současné době ve Vašem výzkumu?

V posledních dvou, třech letech jsem výzkum mírně opustil, nicméně stále mám nějaké návaznosti na klinické pracoviště Ústav pro péči o matku a dítě – 3. lékařská fakulta UK, kde pracuji jako gynekolog a porodník. Aktivně ale momentálně nejsem zapojen v laboratorním výzkumu, spíše kolegům pomáhám s publikační aktivitou. Dále jsem spolu s kolegy založil kliniku AmbiCare v Praze 4, na Šeberově, kde se věnujeme gynekologii, urogynekologii, komplexní stomatologické péči, klinické psychologii a psychoterapii.

Kde vidíte v současnosti rezervy v oblasti prevence gynekologických onemocnění?

V oblasti prevence ženských onemocnění jsou dva základní screeningové programy. Zaprvé se jedná o prevenci karcinomu hrdla děložního. Každá žena by minimálně jednou ročně měla jít na preventivní cytologické vyšetření hrdla děložního. To se snad nějak plošně daří. V České Republice jsme mírně podprůměrní v celoevropském srovnání. Incidence karcinomu hrdla děložního je asi 21-22 onemocnění na 100.000 lidí ročně. Tam si myslím, že ten screening ještě jakžtakž funguje. Máme tam sice velké mezery oproti třeba Skandinávii, ale více méně se držíme.
Kde pokulháváme, je prevence a screeningové vyšetření prsou. Pro informaci: u karcinomu prsu je incidence asi 120 na 100.000 obyvatel, to znamená asi pětinásobek. Karcinom prsu je absolutně nejčastější rakovina v ženské populaci celosvětově. Zde má screeningový program dvě úrovně. První je běžné fyzikální vyšetření u žen alespoň jednou ročně, kde bychom prsa měli palpačně (tj. pohmatem – pozn. red.) vyšetřit. Druhá je diagnostika mamografická, kdy každá žena po 45. roce věku by jednou za dva roky měla navštívit mamografické pracoviště. Zde pokulháváme, protože ani gynekologové, ani praktičtí lékaři u mladých žen ta prsa nevyšetřují. Tam je to trošku problém. Kde jsou mezery velké, je oblast screeningu mamografického. Tam chodí pouze asi 60% žen.

U žen smýšlejících řekněme „alternativně“ je možné občas pozorovat odpor k mamografickému vyšetření. Zdůvodňuje se to obavami z mamografického záření a možného vyvolání nádorového bujení či jiných problémů. Jsou tyto obavy na místě?

Tyto obavy jsou naprosto zbytečné. Proběhly studie, které ukázaly, že to riziko, že dostanete karcinom prsu z důvodu mamografického záření, je asi takové, jako že s vámi spadne letadlo, když letíte z Los Angeles do New Yorku, anebo že vykouříte jeden baliček cigaret a dostanete rakovinu plic.

Jaké výhody nabízí mamografické vyšetření oproti ultrazvukovému?

Mamograf je vysoce senzitivní a nízce specifický. Dobře zachytí ložisko, ale už neví jaké – zdali je to maligní či benigní nádor, zdali je to cysta nebo opravdu karcinom. Za to ultrazvuk je relativně nízce senzitivní, ale vysoce specifický. To znamená, že nejlepší je ta vyšetření spojit. Nejdříve udělat mamograf a je-li přítomen nález, tak ho ozřejmit ultrazvukem. Zkušený ultrazvukový diagnostik je už schopen téměř určit typ nádoru bez biopsie. Takže obě dvě metody mají své klady. Ale rozhodně nedoporučuji jít pouze jednou nebo druhou cestou.

V současnosti se hodně mluví o tzv. psychosomatických onemocněních, tj. tělesných onemocněních vzniklých na základně nějakých duševních obtíží. Setkáváte se s touto problematikou i v gynekologii?

Určitě ano. Zvlášť v oblasti běžných prohlídek a běžných ženských problémů, ať už jsou to poruchy menstruačního cyklu, nebo opakované vulvovaginitidy nebo-li záněty a výtoky, chcete-li. U poruch menstruačního cyklu máme relativně dobré nástroje, např. hormonální profil atd., jak diagnostikovat, zdali je to například ze stresu, anebo zdali je to opravdu nějaká disbalance hormonální, například hypofunkce hypofýzy nebo ovariální selhávání atd., na různých úrovních té hormonální osy. U recidivujících vulvovaginitid (gynekologické záněty), vulvodynií (bolestivost vstupu poševního a stydkých pysků) atd. tak tam ty diagnostické nástroje jsou značně okleštěné. Kromě mikrobiologické laboratoře se tam sopoléháme na klinickém vyšetření a musím říct, že si dokážu představit, že možná dokonce takových 20-30 procent – můj odhad – těchto běžných, řekněme „provozních“, gynekologických obtíží, jako jsou právě opakované záněty a výtoky, tak je způsobeno z důvodu obtíží psychického rázu, např. když žena má těžké období, rozvádí se, má nemocné dítě, někdo blízký jí zemřel, problémy v rodině atd. Najednou ta žena začne strádat a v té gynekologii se to ukáže jako první. To samé platí i jinde. Když jsem toto rozebíral s kolegy z kožní kliniky tak u některých jejich pacientů, když oni mají extrémní fyzickou nebo psychickou zátěž, tak mají kožní reakce. Děje se to velice často. Nebo mají ataku lupénky atd. Také jsou časté urogynekologické problémy, resp. opakované infekce močových cest atd.
Takže s tou psychosomatikou v gynekologii souvisí nejčastěji vulvovaginitidy, tzn. zánět a s tím spojené výtoky vaginální a opakované močové infekty. To když se objeví, tak potom zjistíte, že ta žena má úplně jiné problémy.

Jak to s pacientkami řešíte?

Velice obtížně. Nejsem profesionální klinický psycholog. Moje zkušenost je taková, že ženy velice nerady slyší, že by si měly odpočinout a trochu se soustředit na sebe ze strany psychického zdraví. To téma je pro ně velice ožehavé, až pichlavé a nepříjemné, takže se jim těžko říká, že by si měly zajít k psychologovi, aby si třeba i trochu oddechly a odfoukly. Nejčastěji se to pozná tak, že když jim řeknu, že jsou unavené, že toho mají hodně, tak se rozpláčí. Ale řekl bych, že dostat je k psychologovi z té běžné gynekologické ambulance je trošičku problém. A přiznám se, že ne vždy přesně vím, jak na to. A z tohoto důvodu, protože jsem gynekolog a porodník a věnuji se svému oboru, ale myslím si, že zdraví je multidisciplinární záležitost, tak z tohoto důvodu jsem se rozhodl spolupracovat s klinickými psychology – profesionály, kteří mají speciální výcvik na tento typ terapie. Na naší klinice AmbiCare na Praze 4 jsme založili ordinaci klinické psychologie a psychoterapie s tím, že se chceme – „mimo jiné“ – soustředit na potíže psychosomatického rázu a nabídnout našim klientkám tento komplement péče.

Naši čtenáři si často stěžují na cenu psychoterapeutické péče. Nemyslíte si, že i zde může být příčina toho, proč se pacientky psychoterapeutické péči vyhýbají?

Tak určitě je to problém. Nicméně je-li psychoterapeutická péče indikována, pak má pacient nárok na to, aby mu péči zaplatila zdravotní pojišťovna. Například naše zdravotnické zařízení má v oblasti psychologické a psychoterapeutické péče smlouvu se třemi zdravotními pojišťovnami – VZP (111), Zaměstnanecká pojišťovna škoda (209) a Revírní bratrská pokladna – zdravotní pojišťovna (213).

Na závěr bych se Vás rád zeptal, jaké trendy mají v gynekologii budoucnost a kudy si myslíte, že se bude vývoj ubírat?

Budoucnost má jednoznačně interdisciplinární přístup. Jeden můj kolega shodou okolností pracuje s klinickými psychology v Německu a jejich model se mi velmi líbí. Oni mají hlavní pilíř péče v oblasti praktického lékařství, psychologie a psychoterapie a mají k dispozici gynekologa, internistu, kardiologa atd., ale primárně je pacient odeslán za psychologem, a ten pokud je přesvědčen o tom, že pacient potřebuje tu medicínu řekněme klinického typu, tak ho pošle za kardiologem nebo internistou, ale primárně to léčí on a mají s tím velký úspěch. Šetří náklady, protože diagnostické metody, ať už laboratoř, CT apod., jsou velice drahé a mají velký úspěch u pacientů. Dokáží si s nimi poradit, aniž by klasická medicína musela zasahovat.

Pane doktore, děkuji Vám za rozhovor.

Líbil se vám tento článek? Podělte se o něj s přáteli.

© 2019 O psychologii.cz. Všechna práva vyhrazena.